Του Κωνσταντίνου Γιαζιτζόγλου, Προέδρου του Σύνδεσμος Μεταλλευτικών Επιχειρήσεων
Στον ετήσιο απολογισμό των πεπραγμένων των μελών του Συνδέσμου Μεταλλευτικών Επιχειρήσεων, γίνεται πάντα αναφορά και στους δείκτες ασφάλειας. Πολλές φορές συνάδελφοι με ρωτούν γιατί, παρόλο που τα μεγέθη συνεχώς «βελτιώνονται», δεν προβάλλω με αρκετό ενθουσιασμό την εξέλιξη αυτή. Για εμένα, στους δείκτες ατυχημάτων, οποιοσδήποτε αριθμός μεγαλύτερος από το μηδέν, δεν είναι αριθμός για να τον πανηγυρίζουμε. Κάθε τέτοιος αριθμός, φέρνει στο μυαλό μου τη δύσκολη εκείνη εικόνα του συναδέλφου που φεύγει από το χώρο εργασίας πάνω σε ένα φορείο. Τη σιωπή που ακολουθεί, μετά τις φωνές και τον πανικό που έχει επικρατήσει στο χώρο του ατυχήματος. Εκείνη την ώρα, που όλοι σκεφτόμαστε την οικογένεια που θα ακούσει τα άσχημα νέα και ευχόμαστε την επόμενη φορά να μην είναι η δική μας. Το ερώτημα που μας βασανίζει είναι αν κάναμε αρκετά για να μην έχουμε τέτοια περιστατικά.
Τα τελευταία χρόνια οι στατιστικές των ατυχημάτων για τον κλάδο μας δείχνουν μια συνεχή βελτίωση. Τα περιστατικά είναι λιγότερα, η βαρύτητα είναι μικρότερη, ο χρόνος ανάρρωσής μειωμένος. Ο λόγος που αυτό δεν μας ικανοποιεί δεν είναι φιλοσοφικός. Τις περισσότερες φορές, αναλύοντας εκ των υστέρων ένα ατύχημα διαπιστώνουμε ότι θα θα μπορούσαμε να το είχαμε αποφύγει απλά τηρώντας κάποιους κανόνες.
Έχουν γραφτεί δεκάδες χιλιάδες σελίδες και έχουν μελετηθεί χιλιάδες περιστατικά στην προσπάθεια των ανθρώπων που είναι επιφορτισμένοι με την ασφάλεια στους χώρους εργασίας να αναλύσουν τα αίτια των ατυχημάτων και να θεσπίσουν κανόνες. Ξεπερνάει τους στόχους και τις φιλοδοξίες αυτού του άρθρου το να προσφέρει κάτι περισσότερο στην ήδη πλούσια βιβλιογραφία ή να ανακαλύψει και πάλι τον τροχό. Γιατί συμβαίνουν ατυχήματα το γνωρίζουμε και το τι πρέπει να κάνουμε το έχουμε προσδιορίσει. Παρ όλα αυτά, σε πολλές περιπτώσεις, η συχνότητα των ατυχημάτων όχι μόνο δεν μειώνεται αλλά αντιθέτως αυξάνει.
Εν τέλει, κάθε ατύχημα οφείλεται σε έναν -ή περισσότερους – από τους εξής 3 λόγους. Σε αστοχία του υλικού, σε αστοχία της διαδικασίας ή σε «αστοχία» των ανθρώπων. Και με τη λέξη αστοχία προφανώς περιγράφουμε την μη παραγωγή του αναμενόμενου αποτελέσματος. Ο κατασκευαστής ενός πείρου μας δηλώνει εκ των προτέρων ότι υπάρχει πιθανότητα 1/ 20.000 να μην είναι εντός προδιαγραφών. Κάτι παρόμοιο μπορεί να συμβεί και με τις διαδικασίες, ενώ στην περίπτωση των ανθρώπων τα πράγματα είναι λίγο διαφορετικά. Πρέπει όμως να θυμόμαστε, ότι αν η πιθανότητα είναι 1/20’000 αυτό δεν σημαίνει ότι όλοι θα υποστούν το 1/20’000 ενός ατυχήματος. Οι 19’999 θα πάνε στο σπίτι τους και ο ένας θα πάει στο Νοσοκομείο.
Το εύλογο λοιπόν ερώτημα είναι τι κάνει κανείς, όταν γνωρίζει ότι θα υπάρχει ένα ποσοστό αστοχίας. Οι μεγαλύτεροι εξ ημών θυμόμαστε ότι κάποια στιγμή άρχισε να διαφημίζεται ως τεχνολογική πρόοδος στα επιβατικά αυτοκίνητα η ύπαρξη διπλού κυκλώματος φρένων. Μέχρι τότε το υδραυλικό κύκλωμα των φρένων στα συνηθισμένα μοντέλα ήταν μονό, άρα αν αστοχούσε απλά έμενες χωρίς φρένα. Για τους γνωρίζοντες βασικές αρχές στατιστικής, η τοποθέτηση διπλού κυκλώματος οδηγεί την πιθανότητα καθολικής αστοχίας σε νούμερα τα οποία μπορούν να θεωρηθούν περίπου μηδενικά. Ο αντίλογος είναι ότι δεν μπορούμε να έχουμε τα πάντα διπλά. Στα μέσα μεταφοράς ανθρώπων για παράδειγμα, η υποχρέωση δυο ισότιμων χειριστών ισχύει μόνο στα αεροπλάνα. Ακόμα και τα τρένα, όσο μεγάλα κι αν είναι, μπορούν σήμερα να κυκλοφορούν με έναν μόνον χειριστή. Από την άλλη πλευρά, όταν η NASA προσπαθούσε να αποφύγει την αστοχία στο σχεδιασμό του διαστημικού λεωφορείου, επέλεξε να χρησιμοποιήσει 5 πανομοιότυπους ηλεκτρονικούς υπολογιστές οι οποίοι εκτελούσαν ακριβώς τους ίδιους υπολογισμούς.
Στην περίπτωση της αστοχίας της διαδικασίας τα πράγματα θα έπρεπε να είναι πιο απλά. Με εξαίρεση απρόβλεπτες συνθήκες, η οποιαδήποτε διαδικασία μπορεί θεωρητικά να δοκιμασθεί εξαντλητικά ώστε να αποκλειστεί η περίπτωση να αστοχήσει εξαιτίας του σχεδιασμού της. Όταν ξεκίνησε η διάθεση της αμόλυβδης βενζίνης στα αυτοκίνητα, ο σχεδιασμός ενός διαφορετικού στομίου ώστε να μην επιτρέπεται να γίνει το λάθος, ήταν η προφανής απάντηση στην αστοχία μιας διαδικασίας, που απαιτούσε από τον χειριστή να προσέξει ποιο ακροφύσιο θα χρησιμοποιήσει για ποιο τύπο αυτοκινήτου. Το πρόβλημα βέβαια και με τις διαδικασίες, είναι η πιθανότητα αν συμβεί κάτι το εντελώς «απίθανο». Το μέχρι σήμερα μεγαλύτερο καταγεγραμμένο αεροπορικό ατύχημα στον κόσμο, το 1977 στην Τενερίφη, προέκυψε μεν από ανθρώπινο λάθος, αλλά σε συνθήκες που ήσαν πέρα από κάθε πρόβλεψη, καθώς η κακοκαιρία είχε οδηγήσει ένα απρόσμενα μεγάλο αριθμό αεροσκαφών να προσγειωθούν εκτάκτως στο συγκεκριμένο αεροδρόμιο. Και πάλι βέβαια μπαίνει το θέμα του περιθωρίου ασφαλείας.
Πιο δύσκολο σημείο στην ασφάλεια και την αποφυγή των ατυχημάτων, είναι η αστοχία των ανθρώπων. Όσοι από μας έχουν ζήσει από κοντά το χώρο εργασίας, εξακολουθούμε να μην μπορούμε να κατανοήσουμε γιατί κάποιος δεν θα κάνει κάτι τόσο απλό, όσο το να χρησιμοποιήσει τα σχετικά μέσα ατομικής προστασίας και τα εργαλεία ασφαλείας, βάζοντας σε κίνδυνο την ίδια του τη σωματική ακεραιότητα. Ήμουν πολύ νέος μηχανικός, όταν χρειάσθηκε για πρώτη φορά να εξηγήσω σε πολύ μεγαλύτερους σε ηλικία από μένα τεχνικούς γιατί δεν είναι λογικό να μπαίνουμε στο μηχανουργείο με σαγιονάρες και γιατί το κράνος δεν ήταν ένα διακοσμητικό στοιχείο. Η άρνηση τους μου είχε φανεί ο απόλυτος παραλογισμός. Και όμως, το πρόβλημα συνεχίζει να υφίσταται μέχρι σήμερα. Ας μην ξεχνάμε ότι αυτός ο εκνευριστικός θόρυβος για τη ζώνη ασφαλείας και οι συνεχείς απειλές για κλήσεις μέσω συστημάτων ψηφιακής επιτήρησης δεν εμποδίζουν κάποιους από το να μην την χρησιμοποιούν στο αυτοκίνητό τους. Το γιατί παραμένει σε πολλούς από μας ένα μυστήριο.
Είναι αλήθεια ότι ο νομοθέτης προσπαθεί εδώ και αρκετές δεκαετίες να περιγράψει με όσο το δυνατόν περισσότερη λεπτομέρεια τα μέτρα που πρέπει να λαμβάνονται και να αυστηροποιήσει τον έλεγχο για την επιβολή τους. Θα πρέπει να παραδεχτούμε ότι τα αποτελέσματα δεν είναι αυτά που κανείς θα ήθελε. Τόσο από πλευράς εργοδοτών όσο και από πλευράς εργαζομένων, υπάρχει ένα έλλειμμα νοοτροπίας, το οποίο δύσκολα καλύπτεται από τις όποιες νομοθετικές πρωτοβουλίες.
Πρόσφατα βρέθηκα στην Ιαπωνία, η οποία εμφανίζει δείκτη ατυχημάτων 3 φορές χαμηλότερο από Ευρωπαϊκές χώρες όπως η Γαλλία. Πρόκειται για μια χώρα, που οι πολίτες σέβονται και τηρούν χωρίς παρέκκλιση τους κανόνες και τις διαδικασίες. Ακόμα και όταν αυτές είναι ελλιπείς ή ξεπερασμένες, η τήρηση τους δημιουργεί ένα περιβάλλον προβλέψιμο, στο οποίο μπορεί κανείς να δράσει και να αντιδράσει. Η εναλλακτική του “no rules” rule, ποτέ δεν λειτούργησε σε περιπτώσεις αστοχίας ενός σύνθετου συστήματος. Άρα, πριν σπεύσουμε να θεσπίσουμε νέους αυστηρότερους κανόνες, ας προσπαθήσουμε να διασφαλίσουμε την εφαρμογή των υπαρχόντων, με κάθε μέσο !!
